Ucraina Kiev - Centro Studi Italo Ucraino - Informazioni e Assistenza per turismo e affari in Ucraina

DICHIARAZIONE DI DISPONIBILITA’ CON RICHIESTA DI IDONEITA’ ALL’ADOZIONE INTERNAZIONALE

(art. 29 bis 1° comma legge 4 maggio 1983 n° 184 e succ. modif.)

Al Tribunale per i Minorenni di _______________________

I sottoscritti:

(cognome e nome MARITO)

(luogo, provincia e data di nascita – nazionalità)

(cognome e nome MOGLIE)

(luogo, provincia e data di nascita – nazionalità)

(luogo di residenza, provincia, indirizzo e numero telefonico)

coniugati dal, non separati neppure di fatto e/o conviventi dal __________

Dichiarano

Di non aver presentato in passato altra domanda presso codesto Tribunale:

Di aver presentato a codesto Tribunale precedente domanda in data ____________;

Di essere disponibili ad adottare uno o più minore/i straniero/i e a tal fine

Chiedono

Di essere dichiarati idonei all’adozione internazionale.

(firme)

(data)

Depositata in Cancelleria

Si allegano i seguenti documenti in carta libera:

1. certificato di nascita di ambedue i dichiaranti (sostituito da dichiarazione sostitutiva)

2. certificato di residenza (sostituito da dichiarazione sostitutiva)

3. certificato di stato di famiglia (sostituito da dichiarazione sostitutiva)

4. (eventuale )certificato di morte dei rispettivi genitori (sostituito da dichiarazione sostitutiva

5. attestazione del titolo di studio (sostituito da dichiarazione sostitutiva) nrlla quale nel quale deve essere indicato l’Istituto presso il quale è stato conseguito il titolo di studio)

6. dichiarazione dei redditi

7. certificato del casellario giudiziale rilasciato da non oltre 6 mesi

8. certificato di residenza dei rispettivi genitori (Allegato B)

9. consenso scritto dei rispettivi genitori all’adozione al quale deve essere allegata copia di un documento d’identità (Allegato B).

10. certificato di matrimonio ed eventuale certificato storico o documentazione comprovante la convivenza

11. fotografia di entrambi

12. certificato di sana e robusta costituzione psicofisica con analisi mediche (HIV, epatiti, TBC, wasserman) da effettuarsi presso una struttura pubblica

13. certificato dei carichi penali pendenti rilasciato da non oltre 90 giorni, dalla Procura della Repubblica del luogo di residenza.

14. nel caso si sia già presentata domanda presso questo Tribunale per i Minorenni, allegare: fotocopie del decreto di idoneità e delle relazioni sociali.

N.B. La presente domanda e i documenti allegati devono essere depositati in duplice copia.

NOTIZIE DEL MARITO

Cognome e nome

Nato a prov. Il

Titolo di studio professione

Residente a

Eventuali figli legittimi, naturali ed adottivi, viventi e deceduti

GENITORI

padre :

Cognome e nome

Nato a prov. Il

professione

Residente a tel.

Eventuale data di morte

madre :

Cognome e nome

Nato a prov. Il

professione

Residente a tel.

Eventuale data di morte

Sono al corrente del suo desiderio di adottare un bambino?

L’approvano

NOTIZIE DELLA MOGLIE

Cognome e nome

Nato a prov. Il

Titolo di studio professione

Residente a

Eventuali figli legittimi, naturali ed adottivi, viventi e deceduti

GENITORI

padre :

Cognome e nome

Nato a prov. Il

professione

Residente a tel.

Eventuale data di morte

madre :

Cognome e nome

Nato a prov. Il

professione

Residente a tel.

Eventuale data di morte

Sono al corrente del suo desiderio di adottare un bambino?

L’approvano

13. analisi mediche (HIV, epatiti, TBC, wasserman) da effettuarsi presso una struttura pubblica

14. certificato dei carichi penali pendenti rilasciato da non oltre 90 giorni, dalla Procura della Repubblica del luogo di residenza

15. nel caso si sia già presentata domanda presso questo Tribunale per i Minorenni, allegare: fotocopie del decreto di idoneità rilasciato e delle relazioni sociali.

NOTIZIE DEL MARITO

Cognome e nome

Nato a prov. Il

Titolo di studio professione

Residente a

Eventuali figli legittimi, naturali ed adottivi, viventi e deceduti

GENITORI

padre :

Cognome e nome

Nato a prov. Il

professione

Residente a tel.

Eventuale data di morte

madre :

Cognome e nome

Nato a prov. Il

professione

Residente a tel.

Eventuale data di morte

Sono al corrente del suo desiderio di adottare un bambino?

L’approvano

NOTIZIE DELLA MOGLIE

Cognome e nome

Nato a prov. Il

Titolo di studio professione

Residente a

Eventuali figli legittimi, naturali ed adottivi, viventi e deceduti

GENITORI

padre :

Cognome e nome

Nato a prov. Il

professione

Residente a tel.

Eventuale data di morte

madre :

Cognome e nome

Nato a prov. Il

professione

Residente a tel.

Eventuale data di morte

Sono al corrente del suo desiderio di adottare un bambino?

L’approvano

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI

(Artt. 46 e 48 - D.P.R. 28 dicembre 2000 N. 445 )

Io sottoscritto/a

(cognome, nome)

Consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per le dichiarazioni mendaci e le falsità in atti;
avvisato che, in conformità a quanto disposto dal D.P.R. N. 445/00 (T.U. delle disposizioni legislative e regolamentari in
materia di documentazione amministrativa), qualora dai controlli emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione,
il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non
veritiera; avvisato che le informazioni, assunte per il raggiungimento delle finalità istituzionali di questo T.M., potranno essere
trattate in via informatica anche per comunicare dati statistici in forma anonima ad altri Enti Pubblici, rilascio le seguenti
dichiarazioni sostitutive di certificazioni:

(N.B. sbarrare le voci che non interessano)

1. di essere nato/a a prov. il

2. di risiedere in Via/P.za n. prov.

3. che il mio stato di famiglia è il seguente:

4. che mio padre è deceduto il e che mia madre è deceduta il

5. di aver conseguito il seguente titolo di studio rilasciato da
di in data

6. di aver percepito nell’anno un reddito lordo netto di L.

Firenze, (1)

( firma del dichiarante)

Nella mia qualità di pubblico dipendente addetto alla ricezione, attesto che la presente dichiarazione è
stata sottoscritta alla mia presenza.

Milano,

[1] (firma del dipendente che riceve)

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA

resa ai sensi degi Artt. 46, 47e 48 – D.P.R. 28 Dicembre 2000 N. 445

Io sottoscritto/a

(cognome, nome)

padre/madre di .

Consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per le dichiarazioni mendaci e le falsità in atti;
avvisato che, in conformità a quanto disposto dal D.P.R. N. 445/00 (T.U. delle disposizioni legislative e regolamentari in
materia di documentazione amministrativa), qualora dai controlli emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione,
il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione
non veritiera; avvisato che le informazioni, assunte per il raggiungimento delle finalità istituzionali di questo T.M.,
potranno essere trattate in via informatica anche per comunicare dati statistici in forma anonima ad altri Enti Pubblici, rilascio
le seguenti dichiarazioni:

(N.B. sbarrare le voci che non interessano)

1. di essere nato/a a prov. il

2. di risiedere in Via/P.za n. prov.

3. di essere a conoscenza dell’intenzione di mio figlio/figlia e mio genero/nuora, di adottare un bambino, a tal fine
esprimo il mio consenso.

Milano, (1)

( firma del dichiarante)

Nella mia qualità di pubblico dipendente addetto alla ricezione, attesto che la presente dichiarazione è stata
ottoscritta alla mia presenza.

Milano

[2] (firma del dipendente che riceve)

INFORMAZIONI UTILI

se viene effettuata LA DOMANDA DI ADOZIONE INTERNAZIONALE depositare:

· richiesta d’idoneità all’adozione internazionale con allegati i documenti originali

· fotocopia richiesta d’idoneità all’adozione internazionale con allegate fotocopie dei documenti

[1] . la suddetta dichiarazione deve essere sottoscritta alla presenza del pubblico dipendente che riceve l’atto,
se sottoscritta in precedenza deve essere prodotta in allegato, copia di un documento d’identità valido.

[2] . la suddetta dichiarazione deve essere sottoscritta alla presenza del pubblico dipendente che riceve l’atto,
se sottoscritta in precedenza deve essere prodotta in allegato, copia di un documento d’identità valido.